近日，红河州应急管理局公布了这起事故的调查报告。

1、吊篮严重超员，按照《建筑施工工具式脚手架安全技术 规范》JGJ202-2010 中第 5.5.8 条规定：吊篮内人员不应超过2个，事故当时吊篮内作业人员有5人；

2、悬吊平台上升过程中因操作人员操作不当，导致悬吊平台左边（面向煤气柜）侧向护栏直接顶到煤气柜屋面挑檐底部，产生反作用力，进而增大工作钢丝绳的拉力，导致左边悬挂机构滑移、失稳，右边悬挂机构连同配重被巨大的拉力同时拉倒，吊篮瞬间倾覆坠落；

3、未按规范设置安全绳，现场勘查仅有一根安全绳，且固定在离地面61米处的煤气柜上，低于事故发生时悬吊平台所处位置，不符合《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》JB/T11699-2013中第3.14条规定；

4、左、右悬挂机构（面向煤气柜）悬前梁长度不一致，经对事故吊篮现场测量，左边安装长度为1250mm，右边安装长度为1450mm，在悬吊平台运行过程中产生水平偏斜；

5、未安装上限位块，上限位器失效。经事故现场勘查，上限位器左右各一个，与之配套安装的两个上限位块均没有安装。其中，左边（面向煤气柜）上限位器触点不能自动复位。

综上所述，事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：

吊篮作业安全措施不到位，未按规范设置安全绳，未安装上限位块，上限位器失效；左、右悬挂机构（面向煤气柜）悬前梁长度不一致，在悬吊吊篮运行过程中产生水平偏斜；吊篮严重超员，悬吊平台上升过程中因操作人员操作不当， 导致悬吊平台左边（面向煤气柜）侧向护栏直接顶到煤气柜屋面挑檐底部，产生反作用力，进而增大工作钢丝绳的拉力，导致左边悬挂机构滑移、失稳，右边悬挂机构连同配重被巨大的拉力同时拉倒，吊篮瞬间倾覆坠落。

1、施工单位，出借资质给梁某聪承包工程使用，并收取管理费，只收费不管理，无专职安全管理人员，出现严重违章指挥、冒险作业、违反操作规程的行为。

2、吊篮出租单位，无吊篮安装、拆卸和维护保养等资质证书，安排无资质的人员参与承租方对吊篮的组装、测试和维护保养；未按合同约定全程指导承租方进行吊篮安装。

3、承包单位，履行安全生产管理职责不到位，整体转包工程；未对危险性较大工程实施专项巡查检查，缺乏专人现场安全监督；对施工资质、专项施工方案和进厂人员持证情况审核把关不严。

......

建议追究刑事责任的人员（2 人） 

（1）杨某，男，群众，项目负责人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2021年10月4日移送蒙自市公安局进行立案侦查，10月18日蒙自市检察院批准逮捕。

（2）孙某云，男，群众，涉事工程组织施工劳务承包人，因涉嫌重大责任事故罪，已于2021年10月4日移送蒙自市公安局进行立案侦查，10月18日蒙自市检察院批准逮捕。 

企业有关人员处理建议（11 人） 

（1）梁某聪，男，群众，施工单位第二十一分公司经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（2）邹某尧，男，中共党员，承包单位总经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（3）李某，男，中共党员，承包单位副总经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（4）杨某，男，中共党员，承包单位副总经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（5）丁某海，男，中共党员，承包单位检修工程部经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（6）陈某，男，中共党员，承包单位安环生产部部长，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（7）向某亮，男，中共党员，吊篮出租单位经营者，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（8）许某波，男，中共党员，发包单位副总经理，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（9）彭某伟，男，中共党员，发包单位总经理助理兼任装备技改部部长，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（10）王某辉，男，中共党员，发包单位动力能源厂厂长，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

（11）施某贵，男，中共党员，发包单位动力能源厂生产安全副厂长，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

另有2名公职人员被处罚。

责任单位的处理建议 

（1）施工单位，建议由河南省新乡市应急管理部门和住建部门依法处理。

（2）承包单位，建议由红河州应急管理局给予行政处罚。

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